ACCIDENTUL din Apuseni - CIAS: Controlorii de trafic trebuie să ceară informații în plus când o aeronavă schimbă regulile de zbor

“ROMATSA ar trebui să completeze programul de pregătire recurentă al controlorilor de trafic, în partea de ”best judgment”, cu acest scenariu ambiguu și de asemenea să recomande acestora solicitarea de informații suplimentare în momentul în care o aeronavă schimbă regulile de zbor fără a raporta în mod explicit acest lucru, subliniind faptul că este de preferat pentru controlorul de trafic să informeze echipajul că aeronava nu va mai beneficia de serviciile de supraveghere radar atunci când situația o impune”, se menționează în recomandările din Raportul elaborat de Centrul de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS), în urma accidentului aviatic din Munții Apuseni.

Acest raport prezintă date, analize, concluzii și recomandări privind siguranța aviației civile, ale CIAS. Oficialii instituției subliniază însă că obiectivul acestei investigații este prevenirea producerii accidentelor și incidentelor, prin determinarea reală a cauzelor și împrejurărilor care au dus la producerea acestui eveniment și stabilirea recomandărilor necesare pentru siguranța aviației civile și “nu are ca scop de a găsi vinovați, responsabilități individuale sau colective”.

De asemenea, Comisia de investigație a emis și zece recomandări, pentru Agenția Europeană pentru Siguranță Aviatică (The European Aviation Safety Agency – EASA), ROMATSA, Ministerul Transporturilor, Autoritatea Aeronautică Civilă Română și Școala Superioară de Aviație Civilă.

“EASA ar trebui să ia în considerare stabilirea unor cerințe pentru furnizorii serviciilor de trafic aerian privind modul de gestionare a unor situații neintenționate, cum ar fi posibile cazuri de nerespectare a rutelor prevăzute în planul de zbor, a nivelelor minime de zbor, a cerințelor minimale de navigație ș.a.m.d. determinate de probleme precum condițiile meteo, tehnice, performanțele aeronavei și/sau alți factori prin care controlorii de trafic aerian vor solicita respectivelor echipaje confirmarea privind regulile de zbor urmate”, arată raportul.

De asemenea, CIAS recomandă EASA să ia în considerare necesitatea completării unor regulamente UE cu un articol care să prevadă referiri clare pentru clasa MEP (multi engine piston) care să conțină și restricții privind zborul pe o aeronavă din clasa MEP în funcție de întreruperea de la zbor, iar “aceste restricții să fie general valabile indiferent dacă se au în vedere tipuri, variante sau aeronave, și/sau a prevederilor Regulamentului (UE) nr. 1178/2011 al comisiei din 3 noiembrie 2011 de stabilire a cerințelor tehnice și a procedurilor administrative referitoare la personalul navigant din aviația civilă în temeiul Regulamentului (CE) nr. 216/2008 al Parlamentului European și al Consiliului privind licențierea piloților în clasa MEP, în partea referitoare la valabilitatea licenței, prin introducerea unor cerințe suplimentare privind valabilitatea acesteia pentru situația în care un pilot acumulează o întrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasă, astfel încât, pe viitor să fie evitată situația în care după acumularea unei întreruperi mari de la zbor pe o aeronavă din clasă să se poată executa direct un zbor comercial fără reluarea antrenamentului în prealabil pe acea aeronavă.

În plus, CIAS recomandă Ministerului Transporturilor să inițieze discuții cu celelalte ministere care contribuie la misiunile de căutare și salvare pentru constituirea comitetului de coordonare interministerial al misiunilor de căutare și salvare cu scopul îndeplinirii tuturor sarcinilor prevăzute pentru un asemenea organ de conducere în manualul ghid IAMSAR (International Aeronautical and Maritime Search and Rescue).

Totodată, Autoritatea Aeronautică Civilă Română (AACR), în cooperare cu ROMATSA, ar trebui să elaboreze o procedură care să stabilească când și în ce mod operatorii aerieni și persoanele fizice deținătoare de aeronave vor fi informate despre posibilitatea intrării în vigoare a unor noi frecvențe radio și zonele deservite de acestea.

“Informarea va fi emisă într-o perioadă rezonabilă astfel încât să se ofere operatorilor timpul necesar pentru eventualele modificări ale stațiilor radio de la bordul aeronavelor”, arată raportul CIAS.

De asemenea, având în vedere rolul său în supravegherea implementării sistemului de management al siguranței (SMS) de către toți operatorii aerieni, Autoritatea Aeronautică Civilă Română ar trebui să studieze oportunitatea completării Manualului Operațional al operatorilor aerieni care dețin aeronave făcând parte din clasa MEP cu cerințe suplimentare pentru situația în care un pilot acumulează o întrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasa MEP.

Potrivit investigatorilor CIAS, AACR ar trebui să impună tuturor operatorilor care dețin în operare aeronave Britten – Norman (BN-2) să definească în Manualul Operațional postul principal de pilotaj al aeronavei (locul care trebuie să fie de regulă ocupat de pilotul comandant).

“AACR ar trebui să includă în procedura internă PI-OP-AOC 5.4. Proceduri de acceptare/retragere a acceptabilității a deținătorilor de posturi manageriale obligatorii, obligativitatea evaluării persoanei nominalizate pe postul managerial obligatoriu, de către comisia de evaluare AACR, iar în cadrul acestei evaluări să se verifice ca punct distinct cunoașterea cerințelor de raportare obligatorie a evenimentelor de aviație civilă”, arată recomandările.

Autoritatea Aeronautică Civilă Română ar trebui să includă în programul de audit al tuturor agenților economici verificarea modului în care este implementat RACR-REAC, în special, procedura de raportare obligatorie a accidentelor și incidentelor grave de aviație civilă.

La rândul său, Școala Superioară de Aviație Civilă, în calitatea sa de operator aerian, ar trebui să completeze Manualul Operațional cu atribuțiile fiecărui membru al echipajului, astfel încât să fie acoperite toate etapele misiunii de zbor, de la pregătirea misiunii (briefing) până la finalizarea acesteia și efectuarea analizei zborului (debriefing).

Luni, la aproape doi ani de la tragedia aviatică din Munții Apuseni, reprezentanții Centrului de Investigații pentru Siguranța Aviației Civile (CIAS) au anunțat concluziile anchetei tehnice făcute în acest caz. Raportul are 158 de pagini și a fost întocmit împreună cu specialiști din Marea Britanie – stat de fabricație a aeronavei – și SUA, unde au fost fabricate motoarele.

Principala concluzie a specialiștilor care au întocmit acest raport este că motoarele aeronavei s-au oprit din cauza givrajului sever.

”Pe parcursul acestui zbor, aeronava s-a confruntat cu un givraj nu la nivelul structurii, ci la nivelul carburatoarelor motoarelor, ceea ce nu a permis aeronavei să atingă altitudinea de 11.000 de picioare (…) Din cauza givrajului, deasupra plafonului de nori s-a produs blocarea motoarelor”, a declarat Eugen Suciu, membru al comisiei de investigatie în cadul CIAS.

El a mai spus că, ulterior, Adrian Iovan a comunicat controlorilor de trafic că va coborî sub altitudinea de 2.400 de metri, ceea ce înseamnă că acesta ieșea din raza radarului, moment în care echipajul avea întreaga responsabilitate.

Eugen Suciu a mai spus că Adrian Iovan, care era comandantul aeronavei, avea puterea de decizie, iar acesta a luat mai multe hotărâri eronate.

”Pe noi nu ne interesează dacă cineva a greșit, pentru că noi nu căutăm vinovați. Pentru noi, foarte important este ca recomandările de siguranță să își atingă scopul și pe viitor să prevenim un asemenea accident. Dar inclusiv în manualul operațional al operatorului este specificat foarte clar cine are puterea de decizie, inclusiv asupra unei asemenea hotărâri, și anume comandantul de echipaj și acest lucru este normal. Deci nu are nicio legătură cine este comandant de echipaj cu cine pilotează. Comandantul de echipaj era domnul Iovan”, a spus Suciu.

Potrivit membrilor comisiei de anchetă, Adrian Iovan nu avea experiență de a pilota un astfel de aparat de zbor, mai puțin performant, și a luat mai multe decizii eronate.

”Prima dintre ele a fost evaluarea eronată a factorilor de risc specifici desfășurării acestui zbor, datorată întreruperii mari de la zbor și lipsei de experiență a echipajului pe acest tip de aeronavă”, a spus Suciu.

El a precizat că Iovan avea peste 14.000 de ore de zbor pe aeronave performante, zboruri făcute în condiții fără vizibilitate și percepea altfel pericolul.

”Aici este problema și noi am ajuns la concluzia că evaluarea eronată a factorilor de risc este datorată lipsei de experiență, dar și de antrenament pe această aeronavă. Nu ne referim la stiluri de pilotaj sau la modul în care sunt acționate comenzile de zbor, ci strict la evaluarea factorilor de risc în cadrul acestui zbor – faptul că după 11 luni s-au urcat într-o aeronavă pe care nu au mai văzut-o de 11 luni, au plecat într-o misiune comercială cu pasageri la bord, dar, repet, și rețineți, perfect legal”, a mai spus Suciu.

Conform acestuia, o altă decizie eronată a comandantului a fost de a continua zborul ”în condiții meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor”.

În accidentul aviatic produs în 20 ianuarie 2014 în Munții Apuseni au murit pilotul Adrian Iovan și studenta Aurelia Ion. Totodată, au fost răniți copilotul Răzvan Petrescu și medicii Radu Zamfir de la Spitalul Fundeni, Valentin Calu de la Spitalul Elias, Cătălin Pivniceru de la Spitalul “Sfânta Maria” și Sorin Ianceu de la Spitalul Municipal din Beiuș, județul Bihor.

Echipa medicală din avion mergea de la București la Oradea, unde urma să preleveze ficatul de la un donator de peste 60 de ani care suferise un accident vascular cerebral. Epava avionului și victimele au fost găsite de trei localnici, după căutări care au durat aproximativ cinci ore și la care au participat pompieri salvatori, jandarmi montani, polițiști, salvamontiști, angajați ai Parcului Național Munții Apuseni și localnici.