Medicii nu pot primi bani pentru serviciile medicale decontate din Fondul de Sănătate

Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a elaborat noul proiect privind Contractul cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate.

Proiectul aduce mai multe noutăți în acordarea asistenței medicale, pentru prima dată fiind prevăzut că “furnizorii nu au voie să încaseze sume pentru serviciile medicale acordate prevăzute în pachetele de servicii decontate din Fond și pentru actele administrative, inclusiv cele necesare acordării serviciilor medicale, pentru care nu este stabilită o reglementare în acest sens“.

În cazul furnizorilor de servicii, medicamente și dispozitive medicale aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate au fost introduse obligații noi. Astfel, toți furnizorii trebuie să utilizeze formularul electronic pentru prescrierea substanțelor și preparatelor stupefiante și psihotrope, de la data de la care acesta se implementează, și să introducă în sistemul informatic toate prescripțiile medicale electronice off-line și cele cu regim special unic pe țară pentru aceste substanțe, în cel mult 30 de zile calendaristice de la data prescrierii.

În prezent, această reglementare era valabilă numai la nivelul asistenței medicale primare, iar pentru celelalte categorii de prescriptori, termenul până la care trebuie să fie introduse în sistemul informatic toate prescripțiile medicale electronice off-line și prescripțiile medicale cu regim special unic pe țară pentru substanțele și preparatele stupefiante și psihotrope este ultima zi a lunii în care s-a făcut prescrierea sau cel târziu până la data prevăzută în contractul sau convenția de furnizare de servicii medicale pentru raportarea lunară a activității realizate. De asemenea, ca termen-limită era prevăzută ultima zi a fiecărui trimestru în care s-a făcut prescrierea off-line.

Prin noul proiect a fost introdusă contribuția personală din partea asiguratului, cu excepția copiilor cu vârsta între zero și 18 ani și a persoanelor beneficiare ale legilor speciale prevăzute de Legea 95/2006, pentru serviciile de înaltă performanță și medicină nucleară – RMN, examen la computer tomograf, angiografie și scintigrafie – din pachetul de bază.

Furnizorii pot să încaseze sumele reprezentând contribuția personală a asiguratului în limita nivelului maxim stabilit prin norme. Nerespectarea acestei obligații va duce la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

Pentru unele servicii medicale paraclinice din pachetul de bază, tarifele care se contractează și decontează de casele de asigurări de sănătate vor fi negociate de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice.

În ce privește asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, proiectul nu mai prevede stabilirea unui număr necesar de medici de specialitate din specialitățile clinice care pot intra în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate. În prezent, numărul de medici de specialitate și numărul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinică pe județe, pentru care se încheie contractul, se stabilește de către comisia formată din reprezentanți ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcțiilor de sănătate publică, respectiv ai direcțiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele și instituțiile centrale cu rețea sanitară proprie, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai organizațiilor patronale și sindicale și societăților profesionale ale medicilor de specialitate din asistența medicală ambulatorie pentru specialitățile clinice, reprezentative la nivel județean, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului Sănătății și al președintelui CNAS.

Prin proiect au fost eliminate reglementările privind comisia și atribuțiile acesteia, pentru creșterea accesului asiguraților la servicii medicale, stimularea concurenței și dezvoltarea unui mediu concurențial normal care să încurajeze performanța și care să conducă la creșterea calității actului medical, potrivit CNAS.

La capitolul asistență medicală spitalicească, proiectul prevede că stabilirea zonelor și a localităților deficitare din punctul de vedere al existenței medicilor de o anumită specialitate – situație în care un medic poate acorda servicii medicale spitalicești în cadrul a două spitale – se face de către reprezentanți ai casei de asigurări de sănătate și ai direcției de sănătate publică. În prezent, acestea sunt stabilite de către o comisie formată din reprezentanți ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcțiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor și ai administrației publice locale, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului Sănătății și al președintelui CNAS.

În cazul spitalizării continue, respectiv a spitalizării de zi, validarea cazurilor în vederea decontării se face de către casa de asigurări de sănătate, cu încadrarea în valoarea de contract, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar.

Și pentru consultațiile de urgență la domiciliu și activitățile de transport sanitar neasistat a fost introdusă o nouă condiție pentru a putea intra în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, respectiv implementarea sistemului de urmărire a mijloacelor de transport prin sistemul GPS în termen de 90 de zile de la data intrării în vigoare a noului Contract-cadru. În cazul în care nu este îndeplinită această condiție în termenul prevăzut, contractul va fi reziliat.

În cazul medicamentelor cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, obligația de a deține documente justificative privind intrările și ieșirile pentru medicamentele și materialele sanitare eliberate în baza prescripțiilor medicale raportate spre decontare a fost completată. Astfel, potrivit noilor prevederi, documentele justificative trebuie să fie puse la dispoziția organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate, respectiv CNAS. Aceste documente trebuie să cuprindă tipul și cantitatea medicamentelor și materialelor sanitare achiziționate și evidențiate în gestiunea farmaciei și care au fost eliberate în perioada pentru care se efectuează controlul.

Refuzul furnizorului de a pune la dispoziția organelor de control aceste documente justificative se sancționează conform legii și conduce la rezilierea de drept a contractului de furnizare de medicamente. În situația în care casa de asigurări de sănătate sesizează neconcordanțe între medicamentele și materialele sanitare eliberate în perioada verificată și cantitatea achiziționată, va suspenda contractul de furnizare de medicamente și va sesiza instituțiile abilitate să efectueze controlul unității respective. Prescripțiile medicale on-line se vor păstra de către farmacii și se vor prezenta casei de asigurări de sanatate doar la solicitarea acesteia.

În noul Contract-cadru este prevăzut și că, pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu și fără contribuție personală din sublista C, secțiunea C1 – pe fiecare cod de boală, respctiv una sau maxim două prescripții lunar, cu cel mult trei medicamente, cu excepția triplei terapii pentru hepatitele cronice virale și cirozele hepatice, unde pot fi prescrise maxim patru medicamente.

Proiectul mai prevede că furnizorii de dispozitive medicale, în afara noilor obligații aplicabile tuturor categoriilor de furnizori, au în plus și o altă obligație, respectiv să anunțe, în cel mult cinci zile lucrătoare, casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract, recuperarea de la asigurat a dispozitivului medical după perioada de închiriere la termen sau înainte de termen.